Трихомонади та інші джгутикові паразити

Трихомоноз - широко розповсюджене захворювання, що виникає в результаті сексуальних контактів, обумовлює запальні процеси в сечостатевій си­стемі чоловіків і жінок, перинатальні ускладнення, підвищення частоти випадків інфікування ВІЛ. Етіологія. Збудник трихомонозу належить до роду Трихомонад. У людини паразитують три види: у порожнині рота - T. tenax, у травному тракті (сліпій кишці) - T. hominis і сечостатевому тракті - T. vaginalis. Останній - патогенний. T. vaginalis - джгутикове найпростіше, що має п'ять джгутиків, які забезпечу­ють коливальні рухи. За несприятливих умов утрачає джгутики (дегенеративні - змінені форми), що не реверсують у вихідні (джгутикові) форми мікроорганізму (рис. 46). У T. vaginalis виявляють гранули глікогену, що відіграють важливу роль у метаболізмі клітин. Паразит володіє гідролазною активністю, містить лізосомо-подібні структури (фагосоми). Клітинна поверхня трихомонад бере участь у про­   Цесах адгезії при взаємодії з клітинами хазяїна. Ці функції виконують білки і глікопротеїни клітинної поверхні. Трихо­монади мають гемолітичну активність. Лізис еритроцитів опосередковується білковими рецепторами на поверхні па­разита й еритроцитів. Установлено мож­ливість проникнення в цитоплазму пара­зита бактерій, еритроцитів, що розпада­ються, клітин, сперматозоонів. При цьому поглиненімікроорганізмиздатні зберіга­ти свої життєві функції всередині най­простішого. Така взаємодія бактерій і трихомонад, Що володіють рухливістю, має важливе практичне значення, оскільки, поглинаючи патогенні мікроорганізми, трихомона­ди можуть бути провідниками інфекції у верхні відділи статевих шляхів і навіть у Черевну порожнину. Шляхи передачі. Звичайно трихомонади передаються при статевих кон­тактах. Однак можливе зараження через забруднені рушники, інструментарій, ус­таткування душових кімнат, інші предмети, а також при тісних контактах нестате­вого характеру. Діти інфікуються під час пологів від хворої матері. Епідеміологія і загальна патологія. Хоча вагінальна трихомо­нада була вперше описана Донтом у 1836 р., дослідження цього мікроорганізму почалося тільки в XX ст. Починаючи з 80-х р., вивчення питань патогенезу й іму­нології паразита проводили з використанням молекулярно-біологічних і імуноло­гічних методів. Було дано характеристику багатьох факторів вірулентності. Трихомоноз - це захворювання, яке найчастіше зустрічається. Згідно з недав­німи повідомленнями, щорічно у світі реєструється понад 170 млн хворих. У більшості випадків трихомоноз перебігає без чітко виражених клінічних симп­томів. У фахівців викликає занепокоєння зростання числа безсимптомних випадків захворювання, що не піддаються лікуванню. Наприклад, у США щорічно реєст­рується понад 8 млн нових випадків захворювання. При цьому частота безсимп-томного перебігу трихомонозу досягає більше 50 %. На сьогодні трихомоноз - актуальна медична, соціальна й економічна пробле­ма в багатьох країнах світу, в тому числі й в Україні. Зокрема, жінки, інфіковані під час вагітності й пологів, схильні до передчасних розривів плацентарних мем­бран і передчасних пологів. З трихомонозом пов' язані атипові запальні захворю­вання органів малого таза, безплідність. Встановлений зв' язок раку шийки матки з трихомонозною інфекцією. Як і інші хвороби, що передаються статевим шляхом, трихомонадна інфекція збільшує ймовірність інфікування ВІЛ. Трихомонади можуть сприяти передачі цього вірусу, тому що обумовлюють локальне скупчення збудника СНІДу в чутли­ Вих клітинах запального інфільтрату (лімфоцитах і макрофагах), викликаного три­хомонадами. Серед пацієнтів клінік венерологічного профілю випадки трихомонозу скла­дають понад 55 %. В даний час відзначається значна інфікованість окремих кон­тингентів населення. При цьому її рівень залежить від багатьох факторів: віку, статевої активності, сексуальних звичок, кількості партнерів, інших статевих хво­роб, фаз менструального циклу, добору матеріалу для дослідження, лабораторних методів і под. T. vaginalis викликає захворювання в чоловіків і жінок, однак частіше вияв­ляється в жінок, які мають багато сексуальних партнерів (повії). У новонародже­них дітей, інфікованих матерями, можуть виникати захворювання сечостатевого тракту. Інфікованість дівчат складає 2-17 %. Трихомонадна інфекція переважає у віковій групі 20-45 років. Відомо, що інші венеричні інфекції частіше реєструються серед контингенту віком 20-29 років. При великій кількості паразитів у пацієнтів спостерігається помірна запальна реакція. Продукти життєдіяльності цих мікроорганізмів виявлять токсичний вплив на тканини організму хазяїна. Гіалуронідаза, що виділяється трихомонадами, при­зводить до значного розпушення тканин і більш вільного проникнення в міжклітинні простори токсичних продуктів обміну бактерій і супровідної флори. Патогенез. Хоча T. vaginalis було відкрито понад 160 років тому, механіз­ми його патогенезу вивчено не повністю. Отримані в останні роки дані вказують, що в процесах взаємодії паразита з клітинами хазяїна беруть участь міжклітинна адгезія, гемоліз, позаклітинні протеїни. Факторами в патогенезі захворювання є: інтенсивність інфекції, рН піхви й інших секретів, стан слизових оболонок піхви та інших ділянок сечостатевої системи. У патогенезі трихомонозу особливу роль відіграє взаємодія трихомонад з мікробною флорою піхви, тому що паразит використовує спеціальні механізми, щоб уникнути впливу імунної системи хазяїна. Можливість існування T. vaginalis у піхві залишається загадкою. Норматив­ний рН піхви складає 4,5, тоді як для трихомонад необхідне менш кисле середови­ще - із рН понад 5,0. Відомо також, що підвищення рН піхви спостерігається при супровідному зниженні чи повній відсутності ацидофільних лактобактерій і зрос­таючій ролі анаеробних мікроорганізмів. Виявилося, що in vitro, в умовах концентрованої рН, лактобактерії не вплива­ють на ріст трихомонад. Однак паразит чинить на них шкідливий вплив. Існує кілька пояснень цього явища:

або трихомонади здатні фагоцитувати лактобактерії, як і інші мікроорганіз­ми; або лактобацили руйнуються під впливом продуктів, які секретуються три­хомонадами.

Трихомонади мають здатність «обходити» імунну систему хазяїна. Нещодав­но стало зрозуміло, як вони уникають нівелювання імунної системи. Насамперед трихомонади користуються «нішею», у якій є мала кількість комплементу: церві­ Кальний слиз бідний на комплемент; комплементарна активність менструальної крові наполовину менша від венозної, а приблизно в третини жінок менструальна кров узагалі нею не володіє. Тому в цей період спостерігається зменшення кількості трихомонад і інфек­ція персистує після менструації. Багато факторів вірулентності трихомонад опо­середковуються залізом. Саме це і викликає загострення захворювання в даний період. Трихомонади мають ряд інших шляхів для «обходу» імунної системи ха­зяїна. Продукти, які секретуються трихомонадами, здатні руйнувати IgG, IgM і IgA хазяїна. Паразити секретують також велику кількість високоімуногенних роз­чинних антигенів, постійне вивільнення яких може нейтралізувати антитіла чи цитотоксичні Т-лімфоцити, які є місцевими антитрихомонадними протективни-ми бар'єрами. Отже, для виживання в мікрооточенні, що постійно змінюється, трихомонади мають пристосувальні механізми. При менструації піхвове середовище зазнає істот­них змін, які викликані припливом еритроцитів, макромолекул і сироватки хазяї­на, змінюється рН. У цих умовах паразити виживають. Менструальна кров поста­чає для трихомонад залізо, яке є основним чинником генної регуляції трихомонад. Діагностика. Діагноз трихомонозу встановлюють на підставі мікроско­пічного виявлення рухливих найпростіших у виділеннях з цервікального каналу, вагінальних виділеннях, соку простати, сечі. Трихомонади диференціюють на основі їх характерної рухливості. Чутливість цього методу - 38-82 %, тому він недостатньо надійний. Це пов'язано з утратою характерної рухливості паразита в звичайних умовах температури тіла. «Золотим стандартом» для визначення трихомонозу є культуральна діагнос­тика. Однак існують і обмеження застосовування культурального методу:

якість середовищ;

період інкубації (для вітчизняних середовищ - до 14 днів, закордонного виробництва - 2-7 діб).

З метою вдосконалювання культурального методу за кордоном розроблено ме­тод пластикових пакетів, що дозволяє одночасно проводити негайну діагностику і культивування в самозакритій системі. Його результати зіставляють з методами во­логих препаратів і культуральним. Двокамерний пакет дозволяє проводити негайну мікроскопію - дослідження вологих препаратів (нативних) у камері й культивуван­ня паразита в іншій камері. Така система більш чутлива, надійна і зручна. Швидким методом діагностики трихомонозу є пряме виявлення антигенів Т. vaginalis у виділеннях сечостатевих органів з використанням моноклональних антитіл. Використовують тест-системи методів: прямого і флуоресцентного ІФА, у яких застосовують пероксидаз - і флуорофроммічені комплекси моноклональних антитіл до різних структур трихомонад. Ці тест-системи мають чутливість, аналогічну до культуральних методів. Методи визначення антитіл - серологічні - мають свої недоліки. З одного боку, антитіло-відповідь не виявляють через погану чутливість тест-систем при низько­ Му рівні специфічних антитіл або через те, що гуморальна відповідь не встигла розвинутись, з іншого - антитіла можуть тривалий час персистувати у сироватці крові після лікування, і за допомогою методів, які існують, не можна відрізнити перебіг інфекції від постінфекції. ДНК-методи. Зараз широко застосовують методи рекомбінантної ДНК. Ме­тод ПЛР дозволяє виявити тих паразитів, які загинули, а також клітини і послідов-ності-мішені в препаратах, які фіксували або частково руйнували. У комерційних тест-системах використовують синтетичні олігонуклеотиди для визначення двох збудників - трихомонад і гарднерел - в одному вагінальному там­поні. Цей метод кращий, ніж метод нативних препаратів, але він дає несправжньо-негативні результати порівняно з культуральним (тільки 80 % чутливості порівня­но з культуральними позитивними результатами). Клінічні прояви. Інкубаційний період у середньому становить 10 днів, але іноді скорочується до 3-5 діб чи збільшується до 30 і навіть 60. Трихомоноз може перебігати у формі гострого, підгострого і хронічного за­пального процесу. Клінічно проявляється у вигляді кольпіту, вульвіту, вестибулі-ту, цервіциту, ендоцервіциту, уретриту, простатиту, епідидиміту, циститу й інших форм запальної реакції, у тому числі і ерозій, виразок, що нагадують тверді шан-кри (див. вкл. лист X, 6). Лікування. У 1959 р. було встановлено, що азоміцин, нітроімідазол із гру­пи стрептоміцинових антибіотиків мають високу ефективність при системному лікуванні трихомонозу. Широко відома їх похідна - метронідазол (флагіл). Виді­лено й інші нітроімідазоли: тинідазол, орнідазол, секнідазол, флунідазол та інші. Цистоцидну дію проявляють не самі нітроімідазоли, а їх метаболіти. Метро-нідазол проникає в клітину в результаті дифузії та активується в гідрогеносомах трихомонад. Клітинний поділ і їх рухливість порушуються протягом 1 години, а через 2 години настає загибель трихомонад. Сьогодні прийнято стандартний метод лікування: 250 мг метронідазолу 3 рази на добу протягом 7 днів чи одноразове приймання 2 г. Ефективність терапії - 82­88 %, одноразове приймання - близько 95 %. Слід одночасно лікувати статевих партнерів. Застосовують і інші варіанти терапії. Але перевагу віддають однора­зовій дозі, тому що сумарна кількість препарату менша, цистоцидний ефект вира­жений, побічні ефекти не значні. Метронідазол не призначають в I триместрі вагітності. Вагітних краще ліку­вати свічками з клотримазолом протягом 14 днів. Лікування новонароджених дітей починають з 6-8 тижнів за показаннями. Рецидиви захворювання лікують високими дозами метронідазолу - по 2 г на добу впродовж 5 днів. Ефективність - 80 %. Комбінують оральне і внутрішньо­венне введення препарату. Для лікування стійких варіантів виправдані нові протитрихомонадні препа­рати: тиберал, трихофуран (фуразолідон), бутоконазол, гіналгін та ін. Вакцина Solco Trichovac - з інактивованих лактобактерій. Результати її засто­сування не переконливі. Аналіз показує, що стійкість трихомонад до метронідазолу наростає. За дани­ми літератури і наших спостережень, до 5 % ізольованих штамів трихомонад ма­ють різний ступінь стійкості до метронідазолу. Трихомонади з високим рівнем стійкості важко піддаються лікуванню, викликають рецидиви захворювання, ви­магають дуже великої токсичної кількості лікарських засобів, які часто застосову­ють комбіновано - орально і вагінально, внутрішньовенно. Профілактика. Профілактичні заходи спрямовані на своєчасне і повне виявлення заражених трихомонадами осіб. З цією метою організовують постійне обстеження на трихомоноз усіх жінок, чоловіків і дітей, які страждають від за­пальних захворювань сечостатевих органів, а інфікованим призначають специфі­чне лікування. Періодично обстежують на трихомоноз жінок, які доглядають за дітьми в дитячих колективах, лікарнях, пологових будинках і т. д. З метою запобігання трихомонозу необхідно проводити ряд санітарно-гігієнічних заходів, серед яких найбільш важливе знезаражування медичного інструментарію шляхом кип'ятіння чи стерилізації в автоклаві. Гумові рукавички обробляють протягом 5 хв 5 % водним розчином формаліну чи кип' ятять упро­довж 2-5 хв. Доцільно застосовувати для піхвових досліджень рукавички для од­норазового використання із синтетичних матеріалів. У лікарнях, санаторіях, дитя­чих дошкільних закладах необхідно знезаражувати посуд і прилади (судна, гор­щики, піхвові наконечники, ванни й ін.) 5 % водним розчином формаліну чи двохромовокислого калію або кип' ятять до і після користування ними (протягом 2-5 хв). У профілактиці трихомонозу значну роль відіграє санітарна освіта насе­лення.